Контрольные работы, курсовые, дипломные, рефераты, а также подготовка докладов, чертежей, лабораторных работ, презентаций и еще много всего. Недорого и быстро.

Узнать больше...

Главная страница Шпаргалки
Решение задач Эксклюзивные фото по химии
Сочинения (более 4000) Юмор из жизни учащихся
Вернуться в меню материалов по психиатрии
Keywords: изоляция, фиксация, ограничение свободы, изоляция психически больных, методика, показания

Глава 7. Изоляция

Т. Гутейл, Р. Шейдер

Ограничение свободы человека - всегда шаг очень ответственный. Есть прием воспитания, когда ребенка за проступки отправляют в свою комнату - побыть там одному. Большинство детей не воспринимают такое наказание как слишком жестокое, но все же некоторые чувствуют себя ненужными и отверженными. Ограничение свободы передвижения больного, в частности душевнобольного, - решение не менее ответственное. Оно во всех случаях должно быть тщательно обдумано, хотя и известно, что ограничение пространства и удаление внешних раздражителей - при условии тщательного учета показаний - оказывает благоприятное действие на больного и позволяет обеспечить безопасность его самого и окружающих. Изоляция - это прежде всего метод лечения. Она может применяться как самостоятельно, так и одновременно с медикаментозным лечением и психотерапией. Большинству психиатров вообще не приходится назначать изоляцию своим больным. Но те, кто столкнутся с такой необходимостью, найдут в этой главе некоторые рекомендации.

Существует несколько степеней изоляции. Самая мягкая из них - требование ходить только в больничной одежде. Более жесткие формы: 1) требование не покидать палату; 2) дома - требование больше времени проводить в спальне; 3) пребывание (под наблюдением) только на своем месте в палате; 4) добровольный или принудительный перевод в специальную палату ("тихую палату", палату-изолятор). Эффективность изоляции зависит от оправданности и правильности ее проведения.

Показания к изоляции, правила ее осуществления регулируются законодательными и административными актами. В разных государствах они разные. В конце данной главы приведен примерный список показаний к изоляции. Поскольку правомерность изоляции юридически спорна, мы рассмотрим здесь и ее основные юридические аспекты.

I. Определение.

Основной метод изоляции - это помещение больного в отдельную, специализированную палату. Изоляция далеко не обязательно связана с принуждением. Вначале пытаются убедить больного согласиться на нее (если, конечно, он способен понять ее назначение). Дверь в изолятор иногда не запирают вовсе, но чаще запирают на определенные промежутки времени, установленные законодательно. По прошествии этого времени дверь открывают (например, на 10-20 мин каждые 1-2 ч). Когда дверь открыта, с больным общаются (в это время проводят осмотр, кормление, мероприятия по уходу и другие манипуляции). Это так называемая прерывистая изоляция. Режим изоляции должен быть полностью регламентирован правилами распорядка стационара и отделения и законодательными актами.

II. Принципы устройства изолятора.

Основное требование: безопасность для больного (в изоляторе не должно быть ничего, что может быть использовано больным для нанесения себе травм) и прочность (изолятор должен выдержать агрессивные действия больного). В конструкции изолятора используют бесшовное соединение плит, специальные синтетические покрытия стен и пола и т. п. Желательны высокие потолки, до которых нельзя дотянуться - тогда можно использовать обычную осветительную аппаратуру и обычные отверстия для вентиляции и отопления. Но в этом случае у больного не должно быть простыней и полотенец, которые можно использовать как веревки. Стационарное оборудование устанавливают в нишах, оно не должно иметь острых углов, стеклянных деталей, открытой электропроводки - всего, что опасно для больного. Необходима хорошая вентиляция, так как у многих больных имеются нарушения терморегуляции или угроза их развития (кататоническое возбуждение, кататонический ступор, терапия нейролептиками с альфа-адреноблокирующим действием или влиянием на гипоталамус). Особенно важен температурный режим в изоляторах, обитых войлоком (такие изоляторы все еще не редкость). Важно также устройство двери: она должна открываться наружу и обеспечивать быстрый вход и выход; петли тоже должны быть установлены снаружи; необходим безопасный "глазок", через который можно было бы оглядеть все помещение; замок должен запираться на ключ (защелки недопустимы). Желательно расположить изолятор рядом с сестринским постом, установить в нем двустороннюю радиосвязь или систему телемониторинга.

III. Теоретическое обоснование.

В состоянии острого психоза или при выраженном распаде личности больные крайне чувствительны к неожиданным раздражителям. Во время психотического приступа они пугливы, растеряны, боятся нападения; многие проявления психоза сопровождаются паническим ужасом. Иногда больные настолько перевозбуждены, что не могут самостоятельно успокоиться и осознанно реагировать на окружающую обстановку. Все это вызывает крайнюю степень тревоги. Временное помещение больного в небольшую палату - то есть ограничение пространства - напротив, вызывает чувство безопасности, уверенности. Существует лечебная тактика, согласно которой душевнобольному, поступившему в стационар, постепенно и планомерно разрешают все дальше и дальше отходить от своей койки. Чем большее пространство доступно, тем больше возможности исследования мира, общения, выше ответственность за свои поступки. Поэтому, получая все большую свободу передвижения, больной имеет возможность постепенно почувствовать, как возрастают и предъявляемые к нему требования, как восстанавливается целостное восприятие мира; он может наладить общение, привыкнуть к новой обстановке. Если же больной не способен обобщать сенсорную информацию или сдерживать свои поступки, то ограничение пространства подействует положительно, усилит чувство самоконтроля. Поэтому возбужденный больной будет спокойнее в тихом углу палаты, в глубоком кресле, а дома - в своей комнате. Терапевтический эффект здесь обусловлен как удалением раздражителей, так и увеличением дистанции от окружающих (речь об этом пойдет ниже). Как уже говорилось, степень ограничения пространства может быть разной - от большого больничного комплекса до отдельной палаты-изолятора. Об изоляции как таковой можно говорить лишь в последнем случае; таким образом, изоляция - это крайний вариант лечебного ограничения пространства.

По-видимому, изоляция действует через сферу восприятия, общения и поведения.

А. Сфера восприятия. При изоляции уменьшается объем сенсорной информации всех видов, поскольку создается однообразная обстановка. Это особенно полезно в тех случаях, когда больной в силу своего состояния не переносит массивного притока сенсорной информации, реакции на раздражители избыточны и генерализованы или невозможна интеграция внешних и внутренних раздражителей.

Б. Сфера общения. Механизм действия - временное отдаление больного от других людей, находившихся в поле его восприятия. Изоляция в этом смысле неполная, так как больной может слышать других больных и сотрудников через дверь, видеть их через окошко для наблюдения. Тем не менее создаваемая дистанция достаточна для того, чтобы уменьшить страх больного перед окружающими (этот страх может быть вызван отсутствием у больного чувства преграды между ним и окружающими, ощущением потери индивидуальности, восприятием медицинского персонала и больных как источников преследования, угрозы, агрессии).

В. Сфера поведения. Если больной не контролирует свои действия, то путем изоляции можно лишить его самой возможности агрессивных действий по отношению к себе и окружающим, вслед за которыми может возникать чувство вины, смущение. Кроме того, отсутствие в изоляторе мебели и прочих предметов, простота наблюдения - все это должно удержать больного от нанесения себе травм.

IV. Методика

А. Показания к изоляции - все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное или искаженное восприятие окружающих, возбуждение, неспособность управлять своими действиями). К этим состояниям относятся: 1) психотические приступы (шизофрения, особенно с кататоническим возбуждением; МДП, особенно маниакальный приступ в любой форме; паранойя в состоянии обострения); 2) отравления и абстинентные синдромы (например, психозы, вызванные амфетаминами, галлюциногенами, фенциклидином), делирий любой природы (исключения - см. гл. 7, п. IV.Д); 3) органические психические расстройства (например, некоторые формы деменции, при которых нарушено управление аффектами и восприятие мира); 4) преходящие, но тяжелые реактивные психические расстройства, сопровождающиеся паникой, гневом, агрессией по отношению к себе и окружающим; 5) высокий риск самоубийства, когда изоляция временно лишает больного опасных предметов. В редких случаях показанием к изоляции служит угроза для других больных, однако такое решение всегда должно быть тщательно обдумано и документировано.

Б. Тактика. Изоляцию назначают: 1) по просьбе больного, как способ дать ему возможность в спокойной обстановке осмыслить происходящее; 2) как плановое мероприятие для профилактики ожидаемого (по характеру течения заболевания у данного больного, по объективным признакам) ухудшения; 3) как дополнение к другим методам лечения (например, к медикаментозному), особенно при агрессивном поведении; 4) вместо других, неэффективных, методов лечения. Хотя клинические эффекты изоляции во всех этих случаях примерно одинаковы, закон различает изоляцию добровольную и принудительную. Принудительная изоляция обычно разрешается в экстренных случаях, определяемых, например, как "…наличие или явная угроза агрессивных и саморазрушительных действий, попыток самоубийства". В некоторых ситуациях, например при интоксикационном делирии, необходимо бывает и изолировать, и фиксировать больного одновременно.

В. Помещение в изолятор. Препровождение в изолятор должно быть максимально безопасным как для самого больного, так и для персонала и других больных. Иногда больного просто сопровождают один или несколько человек, более жесткий способ - транспортировка лицом вниз, с участием пяти санитаров: по одному на каждую конечность, пятый удерживает голову и открывает двери. В изоляторе осматривают одежду больного, изымают все опасные предметы: перочинные ножи и другие острые предметы, спички, ремни. При назначении лекарственных средств обязательно учитывают физические условия в изоляторе (влажность, температурный режим и т. д.). Больному объясняют, что изоляция необходима для его же безопасности (или для безопасности окружающих, если именно это явилось причиной изоляции), что за ним будут регулярно наблюдать, что будет выделено время для еды и естественных отправлений и, как только он сможет контролировать свои действия, его немедленно выпустят. После таких слов больной, возможно, не будет чувствовать себя покинутым и отвергнутым всеми.

Г. Проведение изоляции. Наблюдение при изоляции должно быть таким же тщательным, как при любом экстренном состоянии. Персонал должен видеть больного через определенные промежутки времени. Изоляцию регулярно прерывают, например на 10-20 мин каждые 1-2 ч. В это время больной ест, разговаривает с окружающими (если это не слишком сильный раздражитель), принимает душ, оправляется (обычно каждые 4 ч); тогда же дают препараты, проводят другие лечебные мероприятия, определяют ЧСС, АД и другие показатели, берут анализы крови и - самое главное - оценивают психический статус, чтобы определить надобность в дальнейшей изоляции. Кроме того, необходимо через короткие промежутки времени контролировать состояние больного через окошко для наблюдения (обычно каждые 15 мин, при необходимости - чаще или даже постоянно). Поскольку прерывание изоляции может быть опасно для окружающих, наготове должны быть санитары. Персонал должен быть подготовлен к возможным неожиданностям и уметь действовать в таких случаях.

Д. Окончание изоляции. Абсолютных показаний к окончанию изоляции нет. Лечащему врачу приходится полагаться здесь на собственные соображения и опыт, на мнение коллег. Изоляцию, безусловно, следует завершить, если она ухудшает состояние больного. Хотя на практике это бывает редко, но все же изолированный больной, несмотря на все уверения, может чувствовать себя "лишним", забытым, отвергнутым, а это сводит на нет весь успокаивающий эффект изоляции. При некоторых состояниях (например, делирий при интоксикациях и органических заболеваниях головного мозга) больной, наоборот, спокойнее ведет себя в присутствии хорошо знакомого человека; спутанность сознания у таких больных частично может быть обусловлена чувством изолированности, сенсорной депривацией - в этих условиях дополнительная изоляция лишь усиливает возбуждение (тот же механизм имеет место при психозах после удаления катаракты, а также у некоторых пожилых больных с вечерним синдромом). В некоторых случаях состояние больного в изоляторе ухудшается из-за неправильного медикаментозного лечения, а также из-за действий сотрудников, которые, боясь больного, не оказывают ему должную психологическую поддержку. Предсказать эффект изоляции невозможно, он становится ясен только в ходе лечения.

Изоляцию необходимо завершить, как только получен эффект. В большинстве случаев удается, сочетая изоляцию и медикаментозное лечение, прервать или предотвратить внезапное нарастание возбуждения. Если эффект достигнут, то больного возвращают в "большой мир". Первый шаг - открыть дверь (наготове должны быть несколько санитаров), затем все чаще и на более длительное время выпускать больного из изолятора.

При окончании изоляции необходимо выполнить несколько условий. Во-первых, окончание изоляции обговаривают с больным, чтобы поддержать его или возобновить хорошие отношения с ним. Во-вторых, окончание изоляции проводят постепенно, чтобы больной успевал привыкать ко все более интенсивным внешним раздражителям, к расширению доступного пространства, ко все возрастающей ответственности за свои действия. В-третьих, за больным тщательно наблюдают, чтобы не опоздать с дополнительными лечебными мероприятиями, в том числе - с повторной изоляцией. В-четвертых, с больным постоянно беседуют, чтобы быть в курсе всех его реакций и отвечать на все его вопросы.

V. Неоправданное использование изоляции.

Изоляция может быть ценным методом лечебного воздействия, но может и причинить вред. По мнению авторов, изоляцию нельзя применять: как наказание за "плохое" поведение (больной - не ребенок, которого можно отправить в свою комнату); как отрицательный стимул в попытках принудительно исправить поведение; как средство воздействия на больного неприятного, докучливого, раздражающего, оскорбляющего, провоцирующего, если это поведение осознанное, а не обусловлено, например, эндогенным нарастанием возбуждения, как при мании; как выражение встречного перенесения. Изоляция должна служить лечению больного и, косвенно, других больных, а не надобностям персонала (осознаваемым или нет). Чтобы избежать подобного использования изоляции, нужно выяснять мнение других больных, советоваться с коллегами; необходим юридический и административный надзор; если нельзя обеспечить тщательное наблюдение (тогда изоляция действительно приводит к заброшенности и отверженности больного). Изоляция не только не заменяет заботу о больном, но, напротив, требует ее усиления.

VI. Побочные эффекты.

При условии правильного назначения и наблюдения изоляция практически никогда не дает побочных эффектов. Как отмечено ранее, сенсорная депривация в некоторых случаях может вызвать ухудшение, которое обычно выражается в виде временного недовольства и редко бывает действительно серьезным. Бывают травмы, но и в отсутствие изоляции риск их не ниже. Однако если изоляция назначена неоправданно, если изолятор неправильно оборудован и нет должного наблюдения, то изоляция ведет к травмам, истощению, дегидратации, пневмонии и может закончиться смертью. Необходимо внимательно осматривать одежду больных, чтобы не допустить пронос или передачу опасных предметов в изолятор.

Вместе с тем изоляция не только несет физическую и эмоциональную опасность для больного, но может также вызвать резкие разногласия среди лечащего персонала. Поэтому врач не должен жалеть времени на то, чтобы выслушать мнение сотрудников и затем обдумать услышанное. Неразрешенные разногласия могут быть переданы больному, что усилит его смятение. Иногда надо и больным давать возможность высказать свои мысли и опасения по поводу изоляции (например, на общем собрании палаты).

VII. Правовые аспекты изоляции.

У врачей с юристами нередко возникают разногласия, обусловленные тремя основными недоразумениями.

А. Непонимание разницы между оправданным использованием и злоупотреблением. Если изолятор используют как тюремную камеру-одиночку, то это, конечно, не служит интересам больного - по сути, он оказывается заключенным без суда. Многие юристы видят в этом злоупотреблении смысл изоляции вообще. Некоторые склонны видеть в изоляции меру защиты общества от душевнобольных.

Б. Точка зрения на изоляцию как метод наказания, лишенный терапевтических свойств и клинической целесообразности. Эти взгляды происходят из неосведомленности многих юристов в клинической психиатрии. Среди юристов распространены взгляды так называемой антипсихиатрии, согласно которым психические расстройства вообще не являются болезнями (изучение подобных теорий, в частности работ Т. Шаша, входит в программу многих юридических колледжей).

В. Мрачные представления о том, что в психиатрических больницах часть больных не лечат, а изолируют от общества. Однако в юридической среде часто считают, что, с одной стороны, больной вправе не только получить лечение, но и отказаться от него, а с другой - врач не должен выписывать больного, который в силу психического расстройства отказывается от лечения, враждебно настроен. В этом отношении школе, например, предоставляется больше свободы: допускается не только задержать ученика в кабинете директора, но и исключить его из школы в интересах других учеников. А если соглашаться с теми, кто считает аномальное поведение больного не проявлением болезни, а свободным самовыражением, то врач не сможет чувствовать себя ответственным за больного.

В некоторых случаях допустима "изоляция с минимальным ограничением", отстаиваемая некоторыми юристами, - кратковременное помещение в изолятор с быстрым возвратом в общую палату (в противовес "жесткой" изоляции, с закрытой дверью, мерами повышенной безопасности). Однако у больных с устойчивой агрессивностью кратковременная изоляция недостаточна. В таких случаях показан перевод в беспокойное отделение, где свобода больного будет ограничена меньше: в обычном отделении он должен был бы длительно находиться в изоляторе, а в специализированном отделении со строгим режимом, обученным персоналом, надлежащим оборудованием и планировкой больной сможет даже гулять по двору. В ряде случаев изоляция (кратковременная или длительная) может быть безопаснее двух других методов лечения - медикаментозного и электросудорожного (см. гл. 15), о чем нередко забывают юристы.

Некоторые считают, что изоляция ограничивает свободу больного сильнее, чем фиксация: с фиксированным больным возможен более тесный и человечный контакт. По опыту же авторов этой главы, для многих больных привязывание к кровати гораздо неприятнее, чем перевод в изолятор. Фиксация имеет свои осложнения (аспирация желудочного содержимого, крайнее утомление при попытках вырваться). Основные показания к фиксации, вероятно, следует ограничить состоянием выхода из делирия, постоянным саморазрушительным поведением, а также угрозой для персонала во время лечебных манипуляций (см. гл. 8).





VIII. Правила изоляции.

Ниже предлагаются принципы, которые можно использовать как руководство по изоляции.

А. Перед допуском к работе с изолированным больным сотрудники должны пройти инструктаж о медицинских, правовых, этических аспектах изоляции.

Б. Во всех случаях больного вначале просят согласиться на изоляцию и лишь затем, при отказе, изолируют принудительно.

В. Необходимо как можно быстрее связаться с членом семьи, ответственным за больного (если это возможно), и сообщить ему о симптомах, потребовавших изоляции. Необходимо ответить на вопросы родственников, чтобы дать им возможность воспользоваться правом выбора стационара (родственники зачастую воспринимают изоляцию резко отрицательно). С другой стороны, необходимо соблюдать конфиденциальность, хранить врачебную тайну.

Г. Назначение изоляции должно быть записано в лист назначений разборчивым почерком.

Д. В экстренных обстоятельствах лечащий врач может назначить изоляцию по телефону, но затем он должен через строго определенное время лично подтвердить и подписать назначение (например, через 30 мин или сразу после оценки состояния больного). Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, больной должен быть осмотрен в течение часа от начала изоляции, однако на прибытие лечащего врача отводится 3 ч.

Е. Изоляцию как часть общего лечебного плана по возможности обсуждают с больным и персоналом заранее. В плане лечения должно быть четко отражено, какие проявления болезни планируется лечить путем изоляции. Этот пункт спорен - во многих стационарах плановая изоляция считается недопустимой, не разрешена она и законами некоторых штатов.

Ж. Изолированного больного врач должен осмотреть не менее 2-3 раз за смену (8 ч).

З. Разовое назначение изоляции должно действовать строго определенное время - например, максимально 8 ч. Для продления изоляции необходимы новые назначения, которые вносят в историю болезни после записи о состоянии больного.

И. Врач должен при каждом осмотре оценить надобность в дальнейшей изоляции, возможные последствия как самой изоляции, так и ее завершения.

К. Необходимо записывать в историю болезни причины назначения изоляции с описанием тех симптомов, на облегчение которых она должна быть направлена, а также все происшествия во время изоляции, ее положительные и отрицательные эффекты.

Л. Если больного приходится изолировать дважды в неделю и чаще, то необходимо обсудить его состояние хотя бы с еще одним врачом и с сестринским персоналом (а иногда и на врачебной конференции), определить тактику ведения, в том числе перевод в другую палату или отделение. Во многих больницах существует правило: больного, непрерывно находящегося в изоляторе более 72 ч, перед каждым последующим назначением изоляции должен осмотреть главный психиатр больницы (или исполняющий его обязанности).

М. Каждый случай изоляции в стационаре должен быть предметом критических разборов на конференциях, в контролирующих органах и среди руководства стационара.

Литература

  1. Binder, R. L. The use of seclusion on an inpatient crisis intervention unit. Hosp. Community Psychiatry 30:266-269, 1979.
  2. Binder, R. L., McCoy, S. M. A study of patients' attitudes toward placement in seclusion. Hosp. Community Psychiatry 34:1052-1054, 1983.
  3. Chamberlin, J. An ex-patient's response to Soliday. J. Nerv. Ment. Dis. 173:288-289, 1985.
  4. Convertino, K., Pinto, R. P., Fiester, A. R. Use of inpatient seclusion at a community mental health center. Hosp. Community Psychiatry 31:848-850, 1980.
  5. Curran, W. J. Law-medicine notes. The management of psychiatric patients: Courts, patients' representatives, and the refusal of treatment. N. Engl. J. Med. 302:1297-1299, 1980.
  6. Fitzgerald, R. G., Long, I. Seclusion in the treatment and management of severely disturbed manic and depressed patients. Perspect. Psychiatr. Care 11:59-64, 1973.
  7. Guirguis, E. G. Management of disturbed patients: An alternative to the use of mechanical restraints. J. Clin. Psychiatry 39:295-303, 1978.
  8. Gutheil, T. G. Observations on the theoretical bases for seclusion of the psychiatric inpatient. Am. J. Psychiatry 135:325-328, 1978.
  9. Gutheil, T. G. Restraint versus treatment: Seclusion as discussed in the Boston state hospital case. Am. J. Psychiatry 137:718-719, 1980.
  10. Hammill, K., McEvoy, J. P., et al. Hospitalized schizophrenic patient views about seclusion. J. Clin. Psychiatry 50:174-177, 1989.
  11. Jensen, K. Comments on Dr. Stanley M. Soliday's "A comparison of patient and staff attitudes toward seclusion." J. Nerv. Ment. Dis. 173:290-291, 1985.
  12. Mallya, A. R., Roos, P. D., Roebuck-Colgan, K. Restraint, seclusion, and clozapine. J. Clin. Psychiatry 53:395-397, 1992.
  13. Mattson, M. R., Sacks, M. H. Seclusion: Uses and complications. Am. J. Psychiatry 135:1210-1213, 1978.
  14. Oldham, J. M., Russakoff, L. M., Prusnofsky, L. Seclusion: Patterns and milieu. J. Nerv. Ment. Dis. 171:645-650, 1983.
  15. Plutchik, R., Karasu, T. B., et al. Toward a rationale for the seclusion process. J. Nerv. Ment. Dis. 166:571-579, 1978.
  16. Ramchandani, D., Akhtar, S., Helfrich, J. Seclusion of psychiatric inpatients. Int. J. Soc. Psychiatry 27:225-231, 1981.
  17. Schwab, P. J., Lahmeyer, C. B. The uses of seclusion on a general hospital psychiatric unit. J. Clin. Psychiatry 40:228-231, 1979.
  18. Soliday, S. M. A comparison of patient and staff attitudes toward seclusion. J. Nerv. Ment. Dis. 173:282-286, 1985.
  19. Soloff, P. H., Gutheil, T. G., Wexler, D. B. Seclusion and restraint in 1985: A review and update. Hosp. Community Psychiatry 36:652-657, 1985.
  20. Soloff, P. H., Turner, S. M. Patterns of seclusion: A prospective study. J. Nerv. Ment. Dis. 169:37-44, 1981.
  21. Tardiff, K. Concise guide to assessment & management of violent patients. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.
  22. Tardiff, K. (ed). The Psychiatric uses of seclusion and restraint. Task Force Report No. 22. Washington, DC: American Psychiatric, 1984.
  23. Wadeson, H., Carpenter, W. T. Impact of the seclusion room experience. J. Nerv. Ment. Dis. 163:318-328, 1976.
  24. Wells, D. A. Use of seclusion on a university hospital psychiatric floor. Arch. Gen. Psychiatry 26:410-413, 1972.
  25. Whaley, M. S., Ramirez, L. F. The use of seclusion rooms and physical restraints in the treatment of psychiatric patients. J. Psychiatr. Nurs. Ment. Health Serv. 18:13-16, 1980.
Keywords: изоляция, фиксация, ограничение свободы, изоляция психически больных, методика, показания

 

Самые дешевые окна пвх только здесь! Заказывайте на сайте http://icomplexcity.ru/!

 

Вы находитесь на сайте Xenoid v2.0:
если вам нужно быстро, подробно и недорого
решить контрольную - обращайтесь. Возможны консультации
онлайн. См. раздел "Решение задач".

 

 

 

Copyright © 2005-2013 Xenoid v2.0

Использование материалов сайта возможно при условии указания активной ссылки
Химия: решение задач